Закрыть ... [X]

Сестринский уход при острой почечной недостаточности


^ СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Пациенту с почечной недостаточностью

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сестринское обследование пациента с почеч­ной недостаточностью включает оценку состояния систем органов на основе субъективных и объек­тивных данных. Важно собрать подробный анам­нез, выяснить перенесенные заболевания, прини­маемые препараты, семейный анамнез, а также тщательно оценить имеющиеся симптомы и синд­ромы. К почечной недостаточности могут привес­ти некоторые хронические заболевания, такие как сахарный диабет и системная красная волчанка. Необходимо учитывать указания в семейном анам­незе на нефролитиаз или поликистоз почек.

Главный фактор развития почечной недоста­точности — недостаточная перфузия почечной ткани, поэтому медсестре следует выявить сущест­вующие и имевшиеся ранее заболевания почек, которые могут привести к снижению перфузии почечной ткани. Например, эпизод артериальной гипотензии может вызвать снижение перфузии почечной ткани. Гипотензия может быть обуслов­лена многими причинами, в том числе заболева­ниями сердца (застойная сердечная недостаточ­ность, инфаркт миокарда, аритмии). Гипотензию может вызвать также недостаточный объем цирку­лирующей плазмы в связи с дегидратацией или кровопотерей. Уменьшение объема циркулирую­щей крови может быть вызвано потерей жидкости в результате рвоты, назогастрального зондирова­ния или диареи. Некоторые препараты, особенно диуретики и другие гипотензивные средства, мо­гут вызвать эпизод артериальной гипотензии. Так­же необходимо учитывать анафилактические ре­акции на переливание крови, на лекарства, пище­вые продукты или укусы насекомых.ealth nursing

К группе риска почечных заболеваний можно отнести пациентов с анамнестическими указания­ми на заболевания сердечно-сосудистой системы — поражение периферических сосудов или артери­альную гипертензию.

Медсестра должна подробно записать сведения о приеме лекарств, так как многие препараты мо­гут быть нефротоксичными. Кроме того, следует оценить, может ли пациент менять свой режим в зависимости от распорядка лечения. Пропуски в приеме назначенных гипотензивных, антиарит­мических или сердечных препаратов могут спо­собствовать развитию почечной недостаточности. Также выясняют, принимает ли пациент лекарст­ва, продаваемые без рецепта, так как в них может содержаться натрий, калий и вещества, влияющие на артериальное давление. Следует спросить, упо­требляет ли пациент заменители поваренной соли, поскольку многие из них содержат калий.

Уточняют, нет ли в анамнезе травм живота или недавно выполненной хирургической операции. Как тупая, так и проникающая травма может вы­звать почечную недостаточность из-за поврежде­ния почки, кровотечения, инфекции. Женщин расспрашивают о токсикозе беременности или не­давно перенесенных абортах.

Любая инфекция может вызвать лихорадку с потерей жидкости и дегидратацией. Сепсис может привести к вазодилатации с последующей артери­альной гипотензией.

Обследуют все основные системы организма, поражение которых может нарушить функцию по­чек. Исследование сердечно-сосудистой системы включает измерение АД, поскольку как артериаль­ная гипертензия, так и гипотензия способствуют развитию изменений в почках. Сердечные аритмии могут вызвать снижение сердечного выброса и, сле­довательно, нарушить перфузию почечной парен­химы. Лихорадочные состояния могут привести к дегидратации. Наличие галопирующего ритма S3 или S4 свидетельствует о застойной сердечной не­достаточности или гипертонической болезни. Шум трения перикарда — признак уремического пери­кардита. Осмотрев слизистые оболочки, можно сделать вывод о состоянии водного баланса. При этом обращают внимание на влажность слизистых оболочек. Оценивают тургор кожи, смотрят, нет ли отеков. Прыгающий пульс указывает на перегрузку жидкостью. Напряжение яремных вен — признак повышенного давления наполнения правого пред­сердия, обусловленного перегрузкой жидкостью или нарушениями сердечной деятельности.

Обращают внимание на цвет кожи. Бледность может свидетельствовать об анемии, вызванной снижением продукции эритропоэтина почками.

Выделение пигмента урохрома через кожу придает ей желтоватый оттенок. Зуд, пурпура или уремичес­кий «иней» на коже — признаки почечной недоста­точности. При уремии меняется окраска ногтевых лож. Медсестра может выявить ногти Терри — тем­ная кайма позади свободного края ногтя, за которой следует белая полоска; а также линии Мюрке — красные полосы на ногтях. Пациент может также сообщить о ломкости волос и ногтей.

Необходимо исследование дыхательной системы. Почечная недостаточность приводит к перегрузке жидкостью и развитию «мокрого легкого». Наличие хрипов при аускультации указывает на скопление жидкости в альвеолах. Хриплое дыхание — признак скопления секрета в крупных воздухоносных путях. Ослабленные пациенты сестринский не могут отхаркивать мок­роту из воздухоносных путей. При метаболическом ацидозе, обусловленном почечной недостаточнос­тью, усиливается вентиляция легких. Это способст­вует удалению избытка углекислоты из организма и нормализации рН крови. При острой перегрузке жидкостью может возникнуть отек легких. В легких влажные хрипы, выделяется пенистая мокрота.

Обследование мочеполовой системы включает оценку мочеотделения. Следует выяснить, увеличи­вается или уменьшается количество выделяемой мочи, стала ли моча темнее, отмечается ли ее помут­нение. Потемнение мочи указывает на повышение ее концентрации или на примесь в ней крови. При­чиной помутнения мочи иногда бывает появление в ней почечных цилиндров (клеточный детрит, возни­кающий из-за изменений в почечной фильтрации). При наличии инфекции моча становится мутной из-за присутствия лейкоцитов. Пенистая моча мо­жет свидетельствовать о наличии в ней белка.

Исследование ЖКТ дает медсестре важную ин­формацию, касающуюся деятельности почек. Из-за уремии у пациента может возникнуть тошнота или рвота. Иногда отмечается анорексия. При уремии пациенты жалуются на металлический привкус во рту, уремический запах от кожи и слизистых оболо­чек, запах аммиака изо рта. Важно тщательно про­анализировать пищевые привычки пациента, выяс­нить, не изменилась ли масса тела, понимает ли па­циент ограничения диеты и может ли им следовать.

При неврологическом обследовании можно обна­ружить расстройство сознания: спутанность созна­ния, беспокойство или сонливость могут свидетельст­вовать об уремии. Важно выслушать членов семьи о психических изменениях у пациента. У многих паци­ентов отмечаются симптомы периферической нейро-патии (ощущение жжения, зуд или покалывание, осо­бенно в нижних конечностях), которые являются ранними признаками уремии. При гипокальциемии появляются тремор и судорожная активность.

Медсестра должна осмотреть также место рас­положения сосудистого доступа для диализа. Аус-культативно в зоне расположения шунта можно выслушать шум, пальпаторно — определить дро­жание. Осматривают конечность дистальнее шун­та, обращая внимание на периферическое крово­обращение — ошупывают пульс на периферичес­ких артериях, оценивают кожную температуру и чувствительность. При наличии перитонеального катетера проверяют, нет ли признаков инфекции вокруг него (покраснение, жар, болезненность). Необходимо выяснить график диализа и опреде­лить время последней процедуры.

Если возможно лабораторное обследование, то следует выяснить, нет ли признаков почечной не­достаточности (повышение уровня креатинина, азота мочевины, калия). Часто отмечается метабо­лический ацидоз. Можно обнаружить изменения на ЭКГ — заостренный зубец Т или расширение ком­плекса QRS, свидетельствующие о гиперкалиемии.

^ СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Постановка сестринского диагноза для пациен­тов с почечной недостаточностью могут включать следующие аспекты:

нарушение мочеотделения, связанное с деги­дратацией;

повышение объема жидкости, обусловленное снижением количества мочи, на фоне ограни­ченного приема пищи и жидкости;

тревога или страх, связанные с исходом заболе­вания, или стресс, вызванный госпитализацией;

невозможность поддерживать здоровье в связи с недостаточными знаниями о новых или сложных методах лечения;

невозможность проводить поддерживающую терапию дома в связи с хроническим истоща­ющим заболеванием, недостаточной системой поддержки, недостаточной информацией или финансовой несостоятельностью;

риск травм в связи с повышенной кровоточиво­стью, повышенной утомляемостью, стрессом, склонностью к патологическим переломам;

- риск нарушений дыхания из-за перегрузки жидкостью и повышенной утомляемости;

нарушения питания: недостаточное поступление питательных веществ, связанное с анорексией;

- нарушение целостности кожи, связанное с расчесами из-за зуда;

риск инфекции, обусловленный почечной не­достаточностью или нарушением иммунитета;

низкая толерантность к физической нагрузке вследствие почечной недостаточности, ане­мии, повышенной утомляемости или перифе­рической нейропатии;

ощущение безнадежности или бессилия, вы­званные хроническим заболеванием

Нарушение схемы тела в связи с хроническим заболеванием и утратой некоторых функций

Недостаток в информации о течении заболе­вания, плане лечения и принципах ухода в от­даленный сроки

Изменения чувствительности в связи с водно-электролитными нарушениями

- Расстройство половой функции, обусловленные повышенной утомляемостью, снижением либидо

Нарушения сна, связанные с госпитализацией или уремией

Нарушения мышления, связанные с депрес­сией или тревогой

- Нежелание сотрудничать с медперсоналом, обусловленное сложным, длительным лечением

^ ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Ожидаемые результаты у пациента с почечной не­достаточностью связаны со стадией и тяжестью забо­левания почек. Конечная цель — восстановить до при­емлемого уровня общее состояние и предотвратить дальнейшее углубление физического и психологичес­кого дискомфорта. Ожидаемые результаты включают следующее:

поддержание артериального давления, часто­ты сердечных сокращений и сердечного рит­ма в приемлемых пределах;

- восстановление и поддержание веса;

ограничение приема жидкости и определен­ных продуктов;

- прием достаточного количества калорий, чтобы уменьшить распад белка;

поддержание целостности кожных покровов применение мер по защите сосудистого досту­па (шунт, фистуле, сосудистый протез) или ме­ста расположения перитонеального катетера;

- понимание своего заболевания и лечебного режима;

осознание мероприятий по профилактике возможных осложнений заболевания;

способность описать необходимость при­менения лекарств и методов лечения, и их побочные эффекты;

соблюдение рационального режима отдыха и сна, способствующего нормальной активнос­ти без стресса и утомления;

поддержание оптимального режима диализа, предписанного врачом;

выработка эффективных механизмов преодо­ления;

составление плана поддерживания здоровья;

отсутствие инфекционных осложнений;

сохранение своей роли в семье;

^ ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА

Прием жидкостей

При уходе за пациентами с почечной недостаточ­ностью необходим тщательный учет поступающей в организм и выделяемой им жидкости. Врач назнача­ет лечебные процедуры на основании записей о су­точном приеме жидкости и суточном диурезе, а так­же с учетом массы тела пациента, определяемой еже­дневно. Когда пациент находится в критическом со­стоянии, например, при ОПН, медсестра ведет поча­совой контроль за введенной и выделенной жидкос­тью. Парентеральное введение жидкости осуществ­ляется с помощью насоса-дозатора, чтобы можно было регулировать ее объем. Если пациенту запре­щают прием пищи и жидкости, то необходим тща­тельный уход за полостью рта. Проблему жажды можно решить, используя кубики льда или орошая ротовую полость пациента водой; в других случаях можно просто смачивать губы. Если прием жидкос­тей внутрь разрешен, то сведения об ограничении суточного объема жидкостей сообщаются всем сест­ринским сменам, чтобы пациенту разрешали пить.

Медсестра оценивает водный баланс пациента не реже чем каждые 4 ч, основываясь на показателях АД, пульса, частоты дыхания, степени кровенапол­нения яремных вен, наличии отеков, состоянии слизистых оболочек. Также необходимо выслуши­вать легкие и сердце, чтобы вовремя обнаружить S3 ритм сердца или хрипы в легких — признаки пере­грузки жидкостью. Отеки обычно в первую очередь появляются в нижних отделах легких и в нижней половине тела — на ступнях и лодыжках, на крестце.

У пациентов в критическом состоянии гемодинамические показатели и водный баланс оценивают с помощью датчиков, связанных с сосудистыми кате­терами. Когда пациент выздоравливает после ОПН и диурез начинает увеличиваться, необходимо предот­вратить дегидратацию, ориентируясь по клиничес­ким признакам (уменьшение массы тела, снижение тургора кожи, тахикардия, артериальная гипотензия, сухость слизистых оболочек, жалобы на жажду).

Диета

Уремия обычно сопровождается тошнотой, анорексией и неприятным вкусом во рту. В связи с этим питание у пациентов с почечной недоста­точностью встречает ряд трудностей. Во многих случаях тошнота и рвота усиливаются утром, по­этому целесообразно построить режим питания так, чтобы он включал легкий завтрак утром и бо­лее плотную еду позже. Кроме того, тошнота и рвота встречаются чаше, если пациент принимает пищу в течение одного часа перед процедурой ди­ализа. Режим питания обычно включает ограничение белков, натрия и калия. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, богатой незаме­нимыми аминокислотами и содержала не менее 100 г углеводов ежедневно. Как и во всех случаях, благоприятная обстановка и привлекательный вид пиши способствуют тому, что пациенты сле­дуют необходимым ограничениям в еде и придер­живаются оптимальной диеты.

Замечено, что комбинация повышенного пи­тания с ежедневным диализом обеспечивает быс­трое выздоровление при ОПН. Однако у таких пациентов необходим мониторинг водно-элект­ролитного баланса и тщательный уход, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Отдых/комфорт

Пациенты с почечной недостаточностью обыч­но быстро устают. Состояние усталости связано не только с сопутствующей анемией, но и с нарушени­ями сна. Замечено, что пациенты с ХПН страдают нарушениями сна, особенно в ночь перед диали­зом. Отчасти это связано с тревогой, а отчасти — с высоким уровнем циркулирующих уремических токсинов. Сестринский уход должен быть направ­лен на помощь пациенту, на обеспечение непреры­ваемого отдыха и сна. Можно использовать таблич­ки: «Не беспокоить, пациент спит».

^ Рекомендации но питанию

Пищевые потребности при заболеваниях почек у взрослых

^ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Энергетическая ценность: обычно 30-50 ккал на 1 кг массы тела

Белок: 0,6 г/кг идеальной массы тела при отсутст­вии диализа; на фоне диализа — 1,0-1,5 г/кг

^ Копий: 1000 мг/сут

Жидкости: ограничивается выведением жидкости + 500 мл во время олигурической фазы

Фосфор: 1-1,2 г/сут

Капьций: индивидуально, в соответствии с лабора­торными показателями

^ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Энергетическая ценность: 30-35 ккап/кг

идеальной массы тела

Белок: 1-1,2 г/кг идеальной массы тела при нор­мальном уровне креатинина и нормальной функции почек

Натрий: 2-3 r/сут (перитонеальный диализ); 6-8 г/сут

^ Калий: 2-3 г/сут (перитонеальный диализ); 3-4 г/сут

Фосфор: 1-1,2 г/сут (перитонеальный диализ);

1,5-2 г/сут

Капьций: зависит от уровня кальция в сыворотке

Профилактика инфекции и травм

Пациенты с почечной недостаточностью особен­но подвержены инфекциям из-за нарушений иммун­ной системы и слабовыраженной воспалительной реакции, поэтому необходимы меры по предотвра­щению инфекции. По возможности следует избегать установки уретрального катетера, который является «входными воротами» инфекции. Если введение ка­тетера необходимо, то эту процедуру следует выпол­нять строго в асептических условиях. Так как кожа представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов, необходимо тщательно следить за ней, не допускать ее поврежде­ния. Нанесение на кожу смягчающих веществ умень­шает ее расчесывание и последующее раздражение. Травматизация кожи чаще возникает в отечных уча­стках и над костными выступами. Частая смена поло­жения лежачих пациентов, использование специаль­ных матрасов — важные меры профилактики кож­ных поражений. Медсестра должна обеспечивать уход за местом сосудистого доступа, строго придер­живаясь правил асептики, и выявлять ранние при­знаки инфекции. При уремии у пациентов отмечает­ся спутанность сознания, поэтому необходимо вни­мание медсестры, чтобы уберечь их от нанесения се­бе увечий. Кровать опускают достаточно низко, при необходимости поднимают боковые ограничители. При уходе за такими пациентами важно часто ориен­тировать их в окружающем пространстве.

Психологическая помощь

Пациентам с почечной недостаточностью требует­ся и психологическая, и физическая помощь. При ос­трой почечной недостаточности пациента следует ча­сто информировать о том, что делается все возмож­ное, чтобы восстановить нормальную функцию поч­ки. Пациента может пугать обстановка в отделении интенсивной терапии. Подробные разъяснения очень важны для психологического комфорта пациента и его семьи. При ХПН пациент поставлен перед лицом угрожающего жизни заболевания и неясности буду­щего, он вынужден постоянно менять образ жизни, и его роль в семье может измениться. Например, если муж долго не в состоянии работать, то функцию кор­мильца семьи приходится брать на себя жене. Хрони­ческая почечная недостаточность приводит к наруше­нию половой функции, что угрожает прочности брака и семьи. Может потребоваться консультация сексопа­толога. Повышенная утомляемость усугубляет психо­логический стресс, связанный с хронической почечной недостаточностью. У пациентов может возник­нуть депрессия, а низкий уровень качества жизни иногда приводит к суицидальным мыслям.

Медсестра играет важную роль, доброжелательно помогая пациенту и его семье выражать и обсуждать свои чувства и заботы. Она может принять на себя долю ответственности за выполнение лечебного пла­на. Самоконтроль и активное участие в выполнении лечебного плана позволяют пациенту строго придер­живаться назначений и повышают его самооценку.

Обучение пациента

Важный аспект любого плана сестринской помо­щи — обучение пациента. Процесс обучения осно­ван на теории запоминания звуков. Медсестра оце­нивает готовность пациента усваивать информацию и разрабатывает инструкции, которые далее приоб­ретают индивидуальные черты. Необходимо выяс­нить, как пациент усваивал информацию в прошлом и сейчас. Пациент с хроническим заболеванием не только должен быть осведомлен о своей болезни и ее проявлениях, но также должен уметь указать, какое поведение и какие виды деятельности способствуют усугублению симптомов. Важно, чтобы пациенты, получающие массивную медикаментозную терапию, были хорошо информированы о назначенных им ле­карствах. Пациента и его семью следует предупре­дить о необходимости обязательной консультации с врачом перед приемом препаратов, отпускаемых без рецепта. Многие из таких препаратов содержат боль­шое количество натрия. Некоторые средства, напри­мер, аэрозоли для носа, содержат вазоактивные ве­щества, которые могут усугубить артериальную гипертензию. Как пациента, так и его семью необходи­мо научить определять проходимость сосудистого шунта и распознавать признаки осложнений. В ре­зультате уремии снижается уровень сознания, поэто­му иногда пациент не может воспринимать инструк­ции. Необходимо активное вовлечение членов семьи во все аспекты обучения пациента.

Предоперационный уход

Цель предоперационного ухода — восстановить оптимальный уровень физиологического состоя­ния и обмена веществ у пациента с терминальной почечной недостаточностью. В этих случаях может потребоваться диализ. Необходимо обращать осо­бое внимание на выявление и лечение очагов ин­фекции до операции и при назначении иммуносупрессивной терапии в дальнейшем. Обязательно предоперационное обучение, как и во всех других случаях. У пациентов, хорошо информированных о хирургической операции и послеоперационном пе­риоде, возникает меньшее количество осложнений и быстрее происходит выздоровление.

^ ПРИНЦИПЫ УХОДА НА ДОМУ

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Существует два вида перитонеапьного диализа, прово­димого на дому: непрерывный амбулаторный перитонеаль-ный диализ и непрерывный циклический перитонеальный диализ. При непрерывном амбулаторном диализе проце­дура выполняется непрерывно в течение суток — Анализи­рующий раствор вводят в брюшную полость, пережимают трубки на 4-6 ч, а затем содержимое эвакуируют. При этой процедуре используют специальную пластиковую ем­кость и трубки, которые соединены с катетером, установ­ленным хирургическим путем в брюшную полость.

Непрерывный циклический перитонеальный диализ про­водят во время сна пациента в течение 8-10 ч. Автоматичес­кий диализатор соединяют с перитонеальным катетером, и происходит непрерывное циклическое введение диализирую-щего раствора и его эвакуация из брюшной полости.

Эти виды перитонеального диализа основаны на одном и том же принципе. Анализирующий раствор вводят в брюшную полость, оставляют на некоторое время, и через брюшину, которая выполняет роль полупроницаемой мемб­раны, метаболиты из крови попадают в диализат. Через оп­ределенное время содержимое эвакуируют из брюшной полости и вводят новую порцию диализирующего раствора.

Это сложный и длительный процесс, поэтому для пери­тонеального диализа пациентов направляют в специализи­рованные центры, где предоставляют обучение и специаль­ные растворы для диализа, а также проводят динамичес­кое наблюдение и обследование.

^ БЛИЖАЙШИЕ ЦЕЛИ

Следует добиться, чтобы к моменту выписки:

- пациент понимал суть процедуры перитонеального диа­лиза в домашних условиях и демонстрировал самостоя­тельное проведение процедуры;

- пациент понимал физиологические процессы, лежащие в основе перитонеального диализа;

- пациент понимал необходимость ограничений в питании и приеме жидкости;

- у пациента было все необходимое для выполнения процедур.

^ ОТДАЛЕННЫЕ ЦЕЛИ

Пациент должен уметь выполнять процедуры без осложнений.

Процедура включена в образ жизни пациента при наи­меньших ограничениях ежедневной активности.

^ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Поддержание здоровья. Пациент или помощник должен по­нимать суть процедуры и необходимость тщательного со­блюдения асептики, чтобы предотвратить перитонит; для проведения процедуры нужно иметь достаточное прост­ранство.

^ Питание и обмен веществ. Так как постоянный перитоне­альный диализ позволяет регулировать водный баланс и обменные процессы в течение суток, пациенту раз­решается обычная диета с умеренным ограничением жидкости.

Выделение. Вода и метаболиты выводятся из организма с диализатом.

^ Физическая активность. Хотя перитонеальный диализ не требует особых ограничений физической активности, тем не менее целесообразно обсудить с лечащим вра­чом допустимые виды деятельности.

^ Половая и репродуктивная функции. Многие пациенты, которым проводится диализ, продолжают вести актив­ную половую жизнь; в некоторых случаях перитонеаль­ный диализ может вызвать повышение половой активно­сти, так как у пациента снижается раздражительность и утомляемость; иногда отмечается снижение полового влечения в связи с основным заболеванием почек; диа­лиз влияет на пациентов по-разному, поэтому все во­просы, связанные с половой жизнью, необходимо ре­шать в индивидуальном порядке.

ПЛАНИРОВАНИЕ

Выписку пациента, получающего перитонеальный ди­ализ на дому, следует планировать по договоренности с персоналом центра перитонеального диализа.

Послеоперационный уход

Уход за пациентом после трансплантации почки не отличается от послеоперационного ухода за лю­бым хирургическим больным. Проводится частый мониторинг пульса, АД, частоты дыхания, оценива­ется количество отделяемого по страховым дрена­жам. После трансплантации почки пациенты полу­чают иммуносупрессивную терапию, поэтому их изолируют. Все контактирующие с этими пациентами должны тщательно мыть руки. Необходимо на­блюдать за изменением водно-электролитного ба­ланса, так как после трансплантации иногда возни­кает необходимость в диализе, пока пересаженная почка не начнет адекватно функционировать. Кро­ме сестринский уход при острой почечной недостаточности того, необходимо следить за появлением симпто­мов отторжения трансплантата — уменьшение диу­реза, отеки, лихорадка, боль и напряжение мышц в зоне пересаженной почки, увеличение массы тела, повышение АД, лейкоцитоз или лимфоцитоз крови.

^ ПРИНЦИПЫ УХОДА НА ДОМУ

Продолжение

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

..................

ПЛАНИРОВАНИЕ (Продолжение)

Пациента следует проинструктировать по вопросам проведения процедуры непрерывного пертонеально-го диализа:

- в условиях соблюдения чистоты, используя стерильные материалы, пластиковую емкость со стерильным диализирующим раствором присоединяют к перитонеальному катетеру;

- емкость поднимают до уровня плеча или выше;

- снимают зажим с трубок, соединяющих емкость и перитонеальный катетер, при этом диализирующий рас­твор поступает в брюшную полость под действием си­лы тяжести;

- как только пластиковая емкость опустеет, на соединитель­ные трубки вновь накладывают зажим, а емкость свора­чивают в трубочку и помещают под одежду или в кар­ман; эта часть процедуры занимает 7-10 мин;

- далее пациент может вернуться к своей обычной деятель­ности, при этом диализат находится в брюшной полости;

- когда пройдет установленное время нахождения диализа­та в брюшной полости (обычно 4-6 ч днем и 8 ч ночью), пациент разворачивает пластиковую емкость и опускает ее ниже уровня брюшной полости; затем снимает зажим с соединительных трубок, и под действием силы тяжести диализат вытекает из брюшной полости в пластиковую емкость; этот процесс занимает 20-35 мин.

- емкость с использованным диализатом выбрасывают;

- к перитонеальному катетеру присоединяют новый пакет с диализирующим раствором, и весь процесс повторяют; «смена раствора» (время эвакуации диализата из брюшной полости, присоединение в стерильных услови­ях новой емкости с диализирующим раствором и введе­ние его в брюшную полость) занимает 30-45 мин.

Необходимо проинструктировать пациента по поводу симптомов перитонита и нарушений водно-электролитного баланса.

Следует проводить постоянный мониторинг водно-элект­ролитного баланса; пациенту объясняют, как определять степень гидратации (измерение массы тела, АД и опреде­ление концентрации глюкозы в диализате); может потребо­ваться ограничение приема электролитов, таких как на­трий, калий или фосфаты.

Ограничения определенных пищевых продуктов и пи­щевые потребности должны согласовываться с лечащим врачом; может потребоваться дополнительный прием бел­ка в связи с его потерями при диализе.

Пациентов, которым проводится непрерывный цикличес­кий перитонеальный диализ, необходимо проинструктиро­вать о работе автоматического диализатора, который ис­пользуется в домашних условиях; диализатор обычно про­граммируют на 8-10-часовую работу (на время сна пациен­та); аппарат заливают достаточным количеством диализирующего раствора, чтобы можно было провести необходимое количество циклов диализа; перитонеальный катетер присое­диняют к трубкам, и в течение ночи непрерывно проводятся циклы диализа — поступление диализирующего раствора в брюшную полость, затем опорожнение — до тех пор, пока запрограммированный процесс не закончится.

^ ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА

Когда пациент готов к выписке, все инструкции по ухо­ду, данные ранее, следует уточнить.

Пациента необходимо информировать, где будет про­водиться динамическое наблюдение, где можно получить расходные материалы для диализа, с кем связаться в экс­тренной ситуации; если и пациент, и его помощник пожи­лые люди, то необходимо связаться со службой оказания помощи на дому.

ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ

Больничная медсестра должна записать все мероприя­тия, связанные с обучением пациента, документировать его знание и умение проделать процедуры самостоятель­но, а также переносимость процедуры.

Если обучение проводит диализная медсестра, то это также должно быть записано; если медсестру нанимает администрация больницы, то это должно быть отражено в истории болезни; если медсестра, проводившая обучение, приглашена из независимого диализного центра, то боль­ничная медсестра отмечает это, а также указывает ее фа­милию и номер телефона.

Если пациенту необходимы другие виды медицинской по­мощи, то следует связаться со службой помощи на дому, что­бы после выписки обеспечить квалифицированное сестрин­ское пособие; все это указывают в документах при выписке.

^ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ

Оценка эффективности лечебных мероприятий осуществляется непрерывно в процессе их проведе­ния. Учитывают полученные результаты, корректи­руют план ухода. Действия медсестры эффективны, если удается восстановить и удержать стабильный «сухой» вес, АД в приемлемых границах. Пациенты, которым проводится гемодиализ, должны обере­гать место расположения сосудистого доступа. Правильно составленный план сестринского ухода поможет пациенту придерживаться ограничений диеты и приема жидкости. Важно, чтобы пациент был информирован о заболевании и мог описать мероприятия, которые позволяют улучшить состо­яние здоровья и предотвратить инфекцию. Нако­нец, пациент должен уметь объяснить необходи­мость приема лекарств и непрерывного контроля.

Разрабатываемый план ухода должен отражать индивидуальные потребности пациента. При уходе за пациентом с почечной недостаточностью чрезвы­чайно важен учет объема введенной и выделенной жидкости, ежедневный контроль массы тела, пульса, АД, частоты дыхания. Именно на этих данных осно­вывается уход за пациентом и многие специальные лечебные мероприятия. Абсолютно необходимо, чтобы медсестра аккуратно записывала данные физикального обследования пациента и результаты ле­чения. Наконец, медсестре следует перенести значе­ния функциональных показателей, данные о коли­честве введенной жидкости и выделенной мочи, ла­бораторные показатели и сведения о приеме ле­карств в диализный или трансплантационный лист.

^ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА

Реабилитация

У пациента, выздоравливающего после ХПН, нормальная функция почек может восстанавливать­ся в течение года. В последнюю очередь возвращает­ся к норме концентрационная способность почек. До этого времени необходимо, проводить постоянный мониторинг. Необходимы ограничения жидкости и определенных пищевых продуктов. Пока не про­изойдет полное выздоровление, пациент нуждается в физиологической и психологической поддержке. Та­кие пациенты должны быть осведомлены о факторах, вызвавших острую почечную недостаточность, чтобы предупредить их повторное воздействие. Кроме того, необходимы лечение других заболеваний, динамиче­ское наблюдение и контрольные обследования, что­бы избежать повторного эпизода ХПН.

Длительный уход

Пациенты с ХПН сталкиваются с заболеванием, требующим пожизненного лечения, и неопреде­ленностью прогноза. Таких пациентов следует на­блюдать непрерывно в течение всей их жизни. По мере прогрессирования заболевания пациента все больше удручает качество жизни. Возникает мно­жество проблем, связанных с эмоциональным стрессом и финансовыми неурядицами. Все это время пациент и его семья нуждаются в поддержке. Следует искать и максимально использовать эф­фективные стратегии решения проблем пациента. Оптимальный план ухода и лечения должен стро­иться вокруг индивидуальных потребностей и за­просов пациента и его семьи.

Уход на дому

Диализ на дому — один из альтернативных ви­дов помощи пациентам с ХПН. Он дает возмож­ность оптимального контроля за здоровьем паци­ента, зависимость которого от медицинских специ­алистов существенно уменьшается. Пациентов, вы­бирающих этот вид лечения, следует поддерживать и помогать приспособить домашние условия и свой образ жизни к задачам лечения. Пациенты и их се­мьи должны всегда иметь возможность получить необходимую им информацию. Медсестры, зани­мающиеся уходом на дому, могут обеспечить пол­ный объем обследований и вмешательств, необхо­димых пациенту. Если пациент решил отказаться от лечения, то ему следует обеспечить достойные ус­ловия умирания дома, в хосписе или в больнице.

Пациент с терминальной стадией заболевания почек находится в критическом состоянии. Если пациент откажется от диализа или ему не удастся подобрать почку для трансплантации, то он умрет. Симптомы терминальной стадии заболевания по­чек рассмотрены в разделе о ХПН. Они ярко выра­жены и истощают пациента. Например, отмечается значительная анемия, тяжелый ацидоз, выражен­ная одышка. Неврологические расстройства прояв­ляются сонливостью или комой. Отмечаются зна­чительные водно-электролитные нарушения. По­являются признаки тяжелой уремии — изменения цвета кожи, кровоточивость, уремический «иней» на коже, тошнота и рвота. Для медсестры важно по­нять, что пациенты с хроническими истощающими заболеваниями иногда хотят отказаться от лечения, а не вести жизнь, качество которой их не устраива­ет. Не следует осуждать пациента и его семью за принятое решение, каким бы оно ни было.



Рекомендуем посмотреть ещё:



Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности : уход за Языком уже не вяжешь

Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности Сестринский уход при острой почечной недостаточности

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ